Orientações sobre Sinistros de Acidentes e Doenças no Seguro de Vida

Orientações sobre abertura de Sinistros para coberturas que garantem indenizações para Acidentes e Doenças.

Em atenção às disposições contratuais (Condições Gerais do contrato de seguro) e ao dever da boa‐fé do segurado, seguem as principais orientações relativas à comunicação de sinistro de Seguro de Vida:


Cláusula de “Pagamento da Indenização” – Dever de Comunicação Imediata

Em caso de sinistro coberto por este seguro, o segurado está obrigado a informá-lo à Seguradora logo que o saiba, bem como a apresentar toda a documentação necessária para comprovar o evento. Essa cláusula é reforçada pelo art. 771 do Código Civil que menciona que “o segurado participará o sinistro ao segurador, logo que o saiba, e tomará as providências imediatas para minorar-lhe as conseqüências”.

Por que é importante? Um aviso tempestivo garante que a Seguradora possa analisar corretamente o quadro clínico do segurado, e os documentos médicos durante sua recuperação, evitando alegações de prejuízo contratual. O segurado não é obrigado a apresentar de uma só vez todos os documentos, mas pode assinar o aviso de sinistro, e ir enviando a documentação e exames, assim que os obtiver. Isso traz maior transparência e lisura a todo o processo.


Cláusula de “Perda do Direito à Indenização”

Trata exatamente da inobservância das obrigações de comunicação (atraso ou omissão), prevendo que:

“Caso ocorra incidente suscetível de agravar consideravelmente o risco coberto, o Segurado deverá comunicar o fato à Seguradora, logo que saiba, sob pena de perder o direito à indenização se ficar comprovado, pela Seguradora, que silenciou de má-fé.”

Risco de fraude: O atraso no aviso poderá ser interpretado como tentativa de ocultação ou manipulação de informações, configurando falta grave que autoriza a Seguradora a negar a cobertura.

Impacto prático: Essa omissão impede a análise oportuna de exames, relatórios médicos e demais documentos, comprometendo a apuração do nexo causal e a regular liquidação do sinistro.
Consequências de não observar essas obrigações:
  1. Perda total do direito à indenização.
  2. Possível configuração de má-fé ou fraude securitária, sujeita a sanções contratuais e legais.
  3. Registro negativo junto à SUSEP e eventuais restrições em novas contratações.
Recomendações Práticas

  1. Notifique o sinistro imediatamente, preferencialmente por escrito (e-mail ou sistema digital), guardando comprovantes de envio.
  2. Organize toda a documentação médica com datas claras (laudos, relatórios, receitas), facilitando a regulação do sinistro.
  3. Em caso de dúvidas quanto aos prazos, documentação necessária ou à forma de comunicação, questione nossos consultores.

Cláusula de "Prescrição" (prazo para demandar em juízo)

Qualquer direito do Segurado ou do (s) Beneficiário (s) com fundamento no presente seguro prescreve nos prazos estabelecidos pelo Código Civil Brasileiro.

  • Já o prazo prescricional para o segurado ajuizar ação em face da seguradora é de 1 (um) ano, contado em regra da ciência inequívoca do sinistro ou da recusa de cobertura pelo segurador. Foi esse entendimento que se firmou no STJ, uniformizado pelo julgamento do REsp 1.566.259/RS (maio 2017) e reiterado em julgados posteriores, como o de 07/12/2021 (“Descumprimento de contrato de seguro: ação prescreve em um ano”) TJDFTSuperior Tribunal de Justiça.

  • No caso de seguros de pessoas em grupo, a Súmula 101 do STJ também prevê prescrição de um ano para ações de indenização contra a seguradora TJDFT.


Documentação

Segue abaixo a relação de documentos para as principais coberturas Securitárias de Acidentes e Doenças.
Nem todos são obrigatórios, por isso, consulte nossa equipe.

Diária por Incapacidade de Trabalho
Formulário Aviso de Sinistro, assinado pelo próprio Segurado ou seu representante;
Cópia do RG, CPF e comprovante de residência do Segurado;
Cópia da Carteira de Trabalho e Previdência Social;
Relatório do médico assistente;
Cópia do exame anatomopatológico que diagnosticou a doença;
Cópia de todos os laudos e exames médicos desde o diagnóstico até a presente data.
Radiografias e exames médicos (quando houver);
Declaração do hospital onde a vítima foi atendida (quando houver);
Laudo de exame de corpo de delito (IML);
Documentação médica ou exames realizados pelo Segurado;
Documento que comprove a ocorrência do acidente: Boletim de Ocorrência (BO) ou Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT);
Cópia da CNH (Carteira Nacional de Habilitação) em caso de acidente com veículo dirigido pelo Segurado;
Cópia do Boletim de Ocorrência ou Certidão de Ocorrência Policial;
Cópia do Laudo do Exame de Dosagem Alcoólica e/ou Toxicológico, se realizado(s);
Cópia da comprovação dos rendimentos da atividade profissional nos 3 (três) meses que antecedem ao afastamento;
Cópia do comprovante de recebimento do benefício Previdenciário (INSS);
Cópia dos atestados médicos com período de afastamento;

Doenças Graves
Cópia do RG, CPF e comprovante de residência;
Cópia do exame anatomopatológico que diagnosticou a doença;
Radiografias e exames médicos (quando houver);
Declaração do hospital onde a vítima foi atendida (quando houver);
Aviso de Sinistro, assinado pelo próprio Segurado, seu cônjuge ou outro dependente do mesmo e pelo médico-assistente
Relatório médico assinado pelo médico-assistente informando o grau de invalidez;
Documentação médica ou exames realizados pelo Segurado;
Cópia do comprovante de recebimento de Auxílio Doença;
Relatório do médico-assistente do Segurado indicando o início da doença, qualificado pela data em que esta foi efetivamente diagnosticada, e detalhando o quadro clínico incapacitante irreversível decorrente de disfunções e/ou insuficiências permanentes em algum sistema orgânico, ou segmento corporal, que ocasione e justifique a inviabilidade do pleno exercício das relações autônomas do Segurado;
Documentos médicos que tenham embasado o diagnóstico inicial (comprobatórios do início da doença), incluindo laudos e resultados de exames, e que confirmem a evolução do quadro clínico incapacitante irreversível;
Cópia de todos os laudos e exames médicos desde o diagnóstico até a presente data.
Relatório médico assinado pelo médico assistente;
Documentos médicos originais que tenham embasado o diagnóstico inicial, incluindo laudos e exames, que confirmem a evolução do quadro clínico incapacitante irreversível;

Diária por Internação Hospitalar
Formulário Aviso de Sinistro, assinado pelo próprio Segurado, seu cônjuge ou seu representante;
Cópia do RG, CPF e comprovante de residência do Segurado
Declaração de Internação ou Prontuário Médico Completo

Despesas Médicas Hospitalares e Odontológicas
Formulário Aviso de Sinistro, assinado pelo próprio Segurado, seu cônjuge ou seu representante;
Cópia do RG, CPF e comprovante de residência do Segurado;
Documentação médica ou exames realizados